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自助廣告服務醫保即時結算加快落地醫院、藥企回款大提速
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一項事關醫療機構、醫藥企業資金周轉和高質量發展的醫保結算改革試點，正在全國多地悄然推開。
3月25日，作為基本醫保基金即時結算改革全國試點的河北省，在全省所有統籌區上線醫保基金即時結算試點工作，將醫保基金撥付周期壓縮至“T+1”，即定點醫藥機構費用發生次日按一定比例撥付到賬，為定點醫藥機構運行持續注入流動資金。
即時結算是醫保結算方式的重大改變。第一財經從權威人士處了解到，即時結算是今年醫保改革的重中之重，這項改革通過大幅壓縮結算周期，提高資金撥付頻次和效率，讓有限的醫保資金更快更準更及時更充分地賦能醫療機構，緩解部分醫療機構因制度和擴張式發展等原因所引發的現金流壓力。
國家醫保局將醫保與定點醫療機構即時結算列為醫保領域“高效辦成一件事”2025年度第一批重點事項清單之首，要求2025年年底前全國80%左右的統籌地區基本實現與定點醫療機構的即時結算。
醫保“秒付”讓醫院回款“日日到賬”
今年1月，國家醫保局將6個全省、76個統籌地區列為即時結算的國家試點名單。河北省包括省本級的15個統籌區全部納入國家試點。
第一財經從河北省醫保局了解到，2月12日，河北省本級定點醫療機構職工基本醫保住院費用上線即時結算，此后試點范圍不斷擴大，依次將門診費用及門診保障定點藥店納入即時結算范圍。3月25日，河北省全省所有統籌區全部上線醫保基金即時結算。
北京中醫藥大學衛生健康法治研究與創新轉化中心主任鄧勇表示，即時結算能夠緩解醫療機構資金壓力。傳統結算模式下，醫療機構墊付資金壓力大，從費用發生到資金到賬時間長，即時結算可縮短回款周期，緩解資金壓力。醫療機構資金流轉順暢，有更多資金投入到設備更新、人才培育等方面，為患者提供更優質的就醫體驗。
《2024年醫療保障事業發展統計快報》顯示，2024年，基本醫療基金（含生育保險）總收入、總支出分別為3.48萬億元、2.97萬億元。第一財經了解到，近3萬億元的支出主要流向了醫院和藥店，醫保基金對醫藥行業發展起著重要的支撐作用。
國家醫保局醫保中心主任王文君在年初的發布會上表示，醫保基金既是群眾的“救命錢”，也是醫藥行業發展的“賦能金”，今年在醫保基金預付“先給錢”的同時，還積極推進“快給錢”，加快實現即時結算。通過基金預付和即時結算，大幅度提高整個醫保體系資金周轉效率。
河北省人民醫院黨委委員、紀委書記王賀波表示，即時結算讓醫保基金每日注入醫院賬戶，不僅使醫院的資金周轉更加順暢，更好保障了采購需求和的開展，同時也促使醫院加強內部管理，提高運營效率。
目前，我國即時結算試點正在快速擴圍，除了國家試點，很多地方也在積極地自行選擇試點。《2024年醫療保障事業發展統計快報》顯示，醫保基金對醫療機構的即時結算已在170個統籌地區開展，大幅壓縮了醫保基金撥付時限，最短壓縮到1個工作日。
醫保“三結算”重塑醫藥生態鏈
今年的全國醫保工作會議提出，推動醫保與定點醫藥機構即時結算，與醫藥企業直接結算，在保障安全的前提下，探索商保、慈善互助等與基本醫保同步結算。
醫保“三結算”旨在優化醫保支付機制，提升結算效率，緩解醫療機構和企業的資金壓力，同時推動醫保與商業保險的協同發展。
長期以來，“回款慢”是醫藥領域的老大難問題。由于醫保基金對醫療機構結算采用“后付制”，一筆醫保應付費用，自患者出院后一般需要40天至60天才能到醫院賬戶上，而藥品耗材供貨企業的貨款回款時間則平均在半年左右。
廖藏宜表示，過去醫保通過月度預撥付和年度清算機制，難以做到精準支付，醫療機構往往需要墊付部分醫保報銷費用。在當前醫療機構自身運營收支壓力巨大的環境下，醫保即時結算如同“及時雨”，可以緩解它們的資金鏈壓力，降低醫療機構“欠薪”“拖欠企業款”等負面影響。
安徽是全國率先實現全省即時結算的省份，定點醫療機構當天發生的住院醫療費用次日可由醫保部門按比例撥付。作為首批試點單位的合肥市第一人民醫院實現了從每月墊資5000萬元，到醫保回款“日日有進賬”的轉變。
合肥市第一人民醫院院長姚登攀表示，過去從費用發生到申報審核再到最后資金到賬，最長需要60天左右，資金鏈緊繃，直接影響設備采購、學科建設等投入，現在每天打開財務系統，都能看到醫保資金實時到賬，醫院終于能輕裝上陣、專注發展。
據第一財經了解，我國醫保基金對定點醫藥機構支付的資金中，約有11%流向定點藥店。
國藥河北樂仁堂醫藥連鎖有限公司總經理助理殷蕾表示，醫保基金即時結算顯著改善了企業的資金流動性，減少了墊資壓力，企業可以更有效地進行資金規劃和管理，及時支付上游生產廠家的藥品、器械等采購費用，提高運營效率。
在推進即時結算試點的同時，國家醫保局也在逐步擴大醫保基金對醫藥企業的直接結算。目前已有超過10個省份開展了醫保基金對集采中選企業的直接結算，貨款結算周期從原來的至少6個月縮減為交貨驗收合格后次月底前。
“集采藥品耗材、國談藥直接結算”也列入了醫保領域“高效辦成一件事”2025年度第一批重點事項清單之中。清單要求，到2025年底，基本實現醫保部門與醫藥企業對集采藥品的直接結算，加快推動與醫藥企業對集采醫用耗材、國談藥的直接結算。
公立醫院應收賬期漫長、規模龐大，是我國器械企業經營中面臨的一大難點。“醫保部門在與醫院做好即時結算的前提下，要積極推動直接結算，不要讓漫長的資金結算流程消耗掉藥企的發展機會，不要讓藥企陷在回款難的困境中。”一位資深醫保人士表示。
第一財經了解到，醫保與醫藥企業直接結算減少了付款環節，進一步加快醫藥企業的回款速度，結算周期從原來的平均152天減少到30天左右。僅以國家集采藥品的規模來測算，每年直接支付的資金規模就有1200億元，若再加上地方集采，與藥企直接結算的資金規模非常可觀，此舉能夠提高整個醫藥行業資金周轉的效率。
鄧勇表示，直接結算保障了藥企貨款在規定時間內回款，如廣東省云浮市保障藥企貨款30天內回款，為醫藥企業的研發創新和生產經營提供穩定資金流，減輕資金成本，提高企業積極性，促進企業發展。同時，直接結算也能促進醫藥產業健康發展，推動仿制藥企業從“帶金銷售”模式轉變為“以質取勝”的價值取向，優化醫藥市場環境，提高行業整體效率和質量。
在同步結算方面，國家醫保局正在推動商業健康保險與基本醫保的有效銜接。鼓勵有條件的地區探索開展商業健康保險進醫院，實現與基本醫療保險、大病保險、醫療救助“一站式”結算。
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